„Normální reakce na nenormální situaci“. Migrace a útěk dostávají jedince pod enormní tlak
Publikováno: 9. 2. 2023 Doba čtení: 10 minut
Podle nejnovějšího výzkumu vykazuje téměř polovina ukrajinských uprchlíků v Česku příznaky duševního onemocnění, jako jsou deprese a úzkosti. Získaná data v zásadě přesně odpovídají poznatkům, které mají vědci už dávno a které posbírali mezi násilně vysídlenými skupinami po celém světě. Uprchlické populace – a nesejde na tom, zda pocházejí z Ukrajiny, Sýrie, Eritreji, Venezuely nebo Barmy – jsou psychickými problémy poznamenány násobně více, než je v populaci běžné. Některé z jejich symptomů se současně jen těžko kvalifikují a lékařská věda pro ně v posledních letech hledá přesnější výrazivo. Cílem následujícího textu je poodstoupit od aktuální problematiky ukrajinských uprchlíků o jeden krok zpět a podívat se na téma migrace a jejích psychologických dopadů v širší perspektivě.
Trpí migranti psychickými problémy častěji než zbylá populace? Jednoznačná odpověď na tuto otázku neexistuje. Diametrálně odlišná bude u lidí, kteří se stěhují dobrovolně a čistě z ekonomických důvodů na straně jedné, a u těch, kdo utíkají před perzekucí nebo válkou na straně druhé. Kromě toho záleží i na časovém horizontu – psychické zdraví migrantů, a to jak těch, obecně označovaných za „ekonomické“, tak uprchlíků, prochází od momentu jejich přesunu často dramatickými, a ne snadno vysvětlitelnými proměnami.
Efekt zdravého migranta – a jeho meze
Ponecháme-li pro danou chvíli stranou uprchlíky, dá se říci, že nově příchozí migranti vykazují lepší psychickou kondici než ostatní obyvatelé cílové země. „Ve srovnání s místními u nich obecně pozorujeme menší výskyt afektivních, úzkostných či návykových poruch,“ konstatují ve svém manuálu o zacházení s imigranty a uprchlíky specialistky na sociální práci z Floridské státní univerzity Miriam Potocky a Mitra Naseh. Jedním dechem ale dodávají, že výskyt zmíněných typů poruch typicky spolu s délkou pobytu v cizí zemi narůstá. Vývoj mentálního zdraví migrantů je podle jejich hodnocení v tomto ohledu zcela v souladu s jevem, který bývá označován jako „efekt (případně „paradox“) zdravého migranta“. Nově příchozí cizinci jsou zkrátka v průměru zdravější – jak fyzicky, tak duševně – než ostatní obyvatelé. Postupem času se ale tento náskok stírá.
Speciálně v oblasti duševního zdraví se může pozdější vývoj u migrantů od většinové populace odchýlit směrem k horšímu. Samotný fakt migrace totiž pro jedince představuje mimořádnou zátěž. Slovy Mortona Beisera, profesora psychologie z Torontské metropolitní univerzity, je migrace „z hlediska rozvoje psychických poruch rizikovým jevem“. Obzvláště velké nebezpečí pro emocionální stav spatřuje Beiser u uprchlíků. „Riziko ale neznamená totéž, co osud,“ dodává expert. „To, zda vystavení rizikovým faktorům u člověka povede ke zhroucení, nebo naopak k seberealizaci, předurčují jak historické a sociální okolnosti, které přesídlení provázejí, tak osobní síla, s níž jedinci do dané situace vstupují.“ (Potocky & Naseh)
Migrační proces: od odloučení přes izolaci po kulturní šok
O jakých konkrétních rizikových faktorech je řeč? Potocky a Naseh spatřují v každé z fází migračního procesu hned několik stresorů. Ještě před samotným odchodem anebo v jeho průběhu lidé zažívají odloučení od rodiny, přátel, domova a známého prostředí. Uprchlíci nadto mohou zažít traumata jako jsou válka, hlad, násilí, sexuální vykořisťování, věznění či mučení. Někteří z nich mohli být svědky smrti svých příbuzných a známých. Kromě toho mohli čelit diskriminaci, ostrakizaci nebo jiné formě perzekuce. „V případě uprchlíků je odchod často neplánovaný, chvatný, chaotický a nebezpečný,“ shrnují autorky.
Fáze tranzitu, to znamená vlastního přesunu z místa na místo, pro migranty obecně příliš nebezpečná není. Totéž ale rozhodně nelze říci o uprchlících. Někteří z nich po cestě zažívají strasti jako je například hladovění. Mnozí běženci tráví celé roky v otřesných podmínkách uprchlických táborů. Další stresové situaci jsou vystaveni ti, kdo v cílové zemi čekají na rozhodnutí o svém osudu v prostředí detenčního zařízení.
Odvrácená strana detencí a pobytových zařízení
Jak silně se může detence podepsat na psychickém zdraví uprchlíků, naznačuje studie australského Centra pro výzkum mentálního zdraví populace na Univerzitě Nového Jižního Walesu (UNSW). Podle ní existuje u uprchlíků, kteří prošli detenčním zařízením, dvojnásobně vyšší riziko deprese a trojnásobně vyšší riziko traumatického stresu než u těch, kdo se detenci vyhnuli. Po indiciích o negativním vlivu detencí nicméně není nutné pátrat na opačném konci planety. O tom, jak těžce je poznamenal pobyt v některých státních zařízeních, hovoří i žadatelé o mezinárodní ochranu v Česku, jejichž výpovědi jsme zaznamenali v naší studii „Integrace z první ruky“. Právě z ní pochází následující úryvek:
„Je to opravdu těžké bydlet v táboře, protože nemáš svoje soukromí, nemáš co dělat, nemáš kamarády, neumíš česky. Můžeš jít ven, ale kam půjdeš, když dostáváš 800 korun. (...) Seděl jsem tam a nic jsem nedělal a měl jsem deprese a to bylo strašné.” (Anton, 21 let, země původu Ukrajina)
Zdroje: Working with Refugees: A Guide for Social Workers. NSW Refugee Health Service & STARTTS. Sydney, 2004; Integrace z první ruky: Přijetí, adaptace a začleňování v Česku z pohledu uprchlíků. Člověk v tísni, 2022.
Nová řada stresorů spadá do fáze usazování v cílové zemi, kdy se migranti vyrovnávají se svými ztrátami a snaží se přizpůsobit životu v novém prostředí. Často se musí vnitřně vypořádat s odloučením od svých milovaných, ale snadné není ani rozloučení s osobním majetkem a vytržení z důvěrně známého prostředí. Obrovský nápor na psychiku přináší i sociální propad, který migrace nezřídka obnáší. V nové zemi migranti typicky přijímají zaměstnání o úroveň nebo několik úrovní níže, než byli zvyklí a než by odpovídalo jejich kvalifikaci. Extrémní bývá v tomto ohledu hlavně situace těch, kdo svůj domov opustili nedobrovolně. Jako poslední ze stresorů, spojených s fází adaptace, uvádějí Potocky a Naseh tlak, pod který se migranti dostávají ve chvíli, kdy jsou obrazně řečeno vrženi do kulturně naprosto cizího prostředí. Laicky řečeno zažívají „kulturní šok“.
Stojí za to dodat, že právě etapu usazování a adaptace někteří odborníci dále dělí na několik separátních fází. Poukazují například na dobře doložený fakt, že zatímco krátce po usídlení u migrantů převládá optimismus, postupem času začíná u mnoha z nich převažovat zklamání a stesk po vlasti. Teprve se zpožděním se zároveň na jejich mentálním zdraví mohou projevit traumata, která zažili v předchozích etapách své cesty.
Deprese, úzkost, anebo "jen" smutek?
To, zda migrační stresory u člověka povedou k rozvoji psychických problémů, záleží na celé řadě faktorů počínaje osobními predispozicemi a konče podporou ze strany nejbližšího okolí. Zdaleka ne všechny problémy kromě toho znamenají psychiatrickou diagnózu. Specialisté upozorňují, že i "obyčejný" smutek, osamocenost nebo stesk po domově mohou způsobit velkou bolest. Podstatné je mít na paměti, že jde o zcela „normální reakce na nenormální situaci“.
Mezi nejčastější psychické problémy migrantů patří podle odborníků smutek (ze ztráty přátel, kultury, vlasti, osobních věcí), pocit odcizenosti a samoty, snížená sebeúcta (typicky jako důsledek ztráty sociálního postavení, o němž byla řeč výše, ale také například v souvislosti s náhlým převrácením genderových a generačních rolí v rodině), deprese, úzkosti, paranoia (například ve vztahu k úřadům či zdravotnickému personálu), pocit viny (u uprchlíků může jít o takzvaný „syndrom přeživších“, vyjádřený větou „Proč jsem já přežil, zatímco ostatní zemřeli?!“), posttraumatická stresová porucha (PTSD), anebo drogová závislost.
Pro stav, do kterého se řada migrantů v nové vlasti dostává, zná lékařská věda speciální termín: kulturní zármutek. Jako první tento pojem použil australský psychiatr a univerzitní profesor Maurice Eisenbruch v roce 1991. Ten během svého výzkumu, který se zaměřil na uprchlíky z Kambodži, došel k závěru, že stávající psychiatrický slovník je pro popsání jejich emocí a mentálního zdraví nedostatečný. Kulturní zármutek není pouhým kulturním šokem. Vnějškově se může jevit jako amorfní deprese nebo úzkost bez zjevné příčiny. Jeho symptomy se typicky objevují postupně: čím více se migranti asimilují, tím více propadají smutku z toho, co Eisenbruch nazývá „ztrátou sociálních struktur, kulturních hodnot a vlastní identity.“
Nejničivější dědictví války
Stanovit, jaká část lidí na útěku trpí psychickými problémy, není snadné – zjednodušeně řečeno záleží na tom, na jaký typ problémů se ptáme, v jakém sociokulturním prostředí se pohybujeme, a jaké časové období nás zajímá. „Odhady o tom, jak velká část uprchlíků a uchazečů o azyl potřebuje v souvislosti se svým mentálním zdravím dříve nebo později pomoc, sahají až k 50 procentům,“ uvádí ve svém manuálu pro sociální pracovníky ředitelka britské charitativní organizace REAP Sara Crowther. I lidé, kteří projdou celým azylovým procesem relativně hladce, mohou podle ní upadnout do vážné psychické krize později, dokonce i s odstupem několika let.
Dobrou představu o psychickém rozpoložení lidí prchajících z Ukrajiny si lze udělat na základě výzkumu, který v Česku v září 2022 provedla organizace PAQ Research. Výzkum ukázal, že podíl uprchlíků se symptomy duševního onemocnění činí závratných 45 procent – čtyřikrát víc než u většinové populace. Příznaky 42 procent dospělých odpovídají středně těžké, těžké nebo velmi těžké depresi. Téměř čtvrtina uprchlíků ve věku 18+ pak vykazuje symptomy středně těžkých nebo těžkých úzkostí. Jen necelá třetina z těch, kteří trpí příznaky, o nich přitom podle analýzy uvažuje jako o známce duševního onemocnění. Mezi hlavní faktory, které zvyšují riziko psychických potíží, identifikují autoři studie materiální deprivaci, neznalost češtiny anebo neadekvátní (zpravidla hromadné) bydlení.
Údaje týkající se uprchlíků samozřejmě zachycují jen část zkázy, kterou duševnímu zdraví Ukrajinců způsobuje Ruskem zahájená válka. Podobným problémům nejspíše čelí i velká část ze šesti milionů lidí, kteří před násilím utekli v rámci ukrajinských hranic, a nakonec i těch, kdo zůstali na místě. Hans Kluge, šéf evropské sekce Světové zdravotnické organizace (WHO), v říjnu loňského roku odhadoval, že riziku duševních poruch jako jsou akutní stres, úzkost, deprese, drogová závislost nebo PTSD, je vystaveno na 10 milionů obyvatel Ukrajiny. Podle vyjádření zástupců humanitárních organizací jako jsou Červený kříž nebo Lékaři bez hranic budou škody na mentálním zdraví nejničivějším dědictvím probíhající války.
Nejen Kluge, ale i zástupci dalších pomáhajících organizací zdůrazňují, že velkou část škod lze stále napravit, ať už včasnou prevencí nebo třeba rozšířením psychologické „první pomoci“, kterou zvládnou i dobře proškolení dobrovolníci. Nevýhodou samotné Ukrajiny, ale i většiny dalších zemí střední a východní Evropy, kde se nachází většina uprchlíků, je skutečnost, že zdejší systémy psychologické a psychiatrické pomoci jsou dlouhodobě poddimenzované. Jedna z hlavních příčin tohoto stavu je historického rázu – konkrétně souvisí se stigmatizací duševních problémů v době socialismu. Jak ve svém nedávném článku k tomuto tématu konstatoval týdeník The Economist, přímo na Ukrajině už naštěstí stigma mizí. V reakci na traumata války, která v zemi reálně trvá od roku 2014, současně narostla i nabídka psychologické pomoci.
Nutnost rozšíření odborné péče se zpožděním reflektoval i český stát: součástí zatím poslední novelizace zákonů Lex Ukrajina, která završila svou cestu legislativním procesem v lednu 2023, je mimo jiné i zjednodušení pravidel pro získání kvalifikace v oboru psychologie.
Psychologická pomoc uprchlíkům pohledem odborníků z terénu
Skutečnost, že psychické potíže a nemoci představují při mírnění dopadů hromadného útěku z Ukrajiny opravdu mimořádně závažný problém, jasně ilustrují zkušenosti terénních psychologů a psycholožek Člověka v tísni.
„Podle toho, co pozoruji, mám za to, že psychickými poruchami v té či oné míře trpí všichni Ukrajinci, dokonce i ti, kteří nebyli přímo vystaveni nepřátelským akcím,“ říká jedna z terénních pracovnic Olesia Krotova. Většina lidí se podle jejích zkušeností s problémy vypořádá sama a jejich stav se určitým způsobem stabilizuje. Výhodu mají v tomto ohledu zejména ti, kteří do Česka přišli s celou rodinou. Pozitivní vliv má podle expertky také rychlé nalezení zaměstnání a obecně spokojenost s životními podmínkami.
Mezi nejčastějšími problémy, s nimiž se v terénu setkává, jmenuje Krotova deprese, úzkosti, pocity viny, stesk, strach ze zvuků, pocity odcizenosti, sníženou sebeúctu, a také spory a konflikty mezi dětmi a dospělými.
Závažnost výše popsaného fenoménu, kdy se mnohé psychické potíže dostavují teprve s časovým odstupem, potvrzují slova Olhy Shukalové a Tetiany Sofi Donets, které působí jako terénní pracovnice v Karlovarském kraji. Po bezmála roce od útěku doléhá podle nich na uprchlíky tíha spojená s řešením celé řady ryze praktických každodenních problémů. Důsledky se do značné míry odvíjí od toho, zda lidé měli v uplynulých měsících možnost řešit své potíže s odborníky. U těch, kdo zůstali odkázáni sami na sebe, lze podle expertek pozorovat zhoršování psychického stavu a rozvoj závažných problémů, jako například pokročilých stádií deprese, které již vyžadují nasazení léků.
Zjednodušení pravidel pro získání psychologické kvalifikace, které nepochybně pootevře dveře do praxe i zájemcům mezi samotnými Ukrajinci, považují oslovené odbornice za krok správným směrem. „Všímám si, že pro uprchlíky je příjemnější komunikovat s pracovníky, kteří stejně jako oni přišli z Ukrajiny. Cítí něco jako pocit sounáležitosti,“ shrnuje Krotova.
Hlavní zdroje
Sara Crowther: Working with Asylum Seekers and Refugees.
Miriam Potocky a Mitra Naseh: Best Practices for Social Work with Refugees and Immigrants.
The Economist, Euronews, NYT, Ukrajinska Pravda
